Kommentar

Å ”skryte av størrelsen» anses ikke for å være hverken anstendig eller karslig, og bra er det. Likevel har jeg hørt dette skje flere ganger i det siste på områder som er viktige for meg. Dels var det folketallet i Norge som brøt 5-millionersmerket nylig, med påfølgende gladkommentarer i medier som Aftenposten og NRK, ofte ledsaget av illustrasjonsbilder fra 17. maifeiring eller Holmenkollen for å illustrere norskheten. Jeg var «not amused» og ikke syntes jeg det var spesielt ærlig heller; det er ikke akkurat Marka-brukende langrennsløpere eller bunadskledde som ligger bak den unike befolkningsøkningen vi nå erfarer.

 

Det andre storhetsskrytet har jeg hørt noen år nå på min «nye» arbeidsplass, Oslo universitetssykehus (OUS), den fusjonerte helsegiganten som direktørskiktet og helsebyråkratene yndet å omtale som (et av) «Nordeuropas største sykehus» og, i samme åndedrag, forutså ville bli mer effektivt og bedre på alle de måter slikt kan måles (diagnostikk, behandling, forskning, utdanning). Det er dette siste temaet jeg ønsker å knytte noen kommentarer til, også fordi det i økende grad omtales i de store mediene på måter som mer enn antyder at ikke alt ble som man hadde håpet. Hvordan ser prosessen ut innenfra, fra fagfolkenes side? Siden det nye, store sykehuset er så dominerende innen norsk medisinsk forskning, kan det dessuten være rimelig å forsøke å se utviklingen etter fusjonen (Radiumhospitalet, Ullevål, Rikshospitalet og Aker ble 1. januar 2009 slått sammen til én administrativ enhet) i lys nettopp av hvordan man vitenskapelig vurderer utviklinger og utsagn.

 

Flere vitenskapelige metoder finnes for å vurdere sannhetsgehalten av påstander eller antagelser. En av disse er deduksjon der man ut fra allmenngyldige regler (premisser) trekker konklusjoner om enkelttilfeller; dette er slikt mange av oss kjenner fra matematikken og stundom får repetert her inne på document.no når Christian Skaug i ny og ne avlegger gode, gamle Euklid et besøk. Intet er sikrere enn deduksjoner. Problemet er bare at man sjelden finner å kunne anvende dette tankesettet på dagligdagse spørsmål. Dessuten er det i følge en del skeptikere – kanskje jeg skulle si vrangvillige – ikke mer å hente ut av slutningene enn det alt ligger inne i premissene. Dette er imidlertid en logisk ”krangel” jeg ikke ønsker å blande meg i, og som dessuten ikke har stort å gjøre med hverken praktisk, empirisk vitenskap eller sykehusdrift.

 

Induktiv metode dominerer i biologisk vitenskap. Grovt sett går den ut på at man finner mange eksempler på en gitt sammenheng og av dette slutter at sammenhengen alltid vil være der. Favoritteksempelet bruker å være at man gjentatte ganger ser at svaner er hvite, og derav slutter at alle svaner er hvite. Om dette logiske tema kunne man si mye, hvilket også er gjort av skarer av vitenskapsteoretikere, og mange mener at metoden står på logiske leirføtter. I blant refererer man til det usikre fundamentet som ”den store logiske skandalen”, for man har strengt tatt ikke annen evidens for at induksjon virker enn at den har gjort det før, hvilket i seg nærmest er prototypen på et induktivt utsagn. Så logisk sett holder man seg billedlig talt for nesen mens man fortsetter å bedrive induktiv forskning, og jammen virker det ikke om og om igjen.

 

Likevel, teoretikere med større logiske skrupler enn praktiske vitenskapsmenn legger for dagen har fortsatt grunnlagsarbeidet, og de siste 50 år eller så er det den negative tilnærmingen, falsifikasjonen, som er blitt hausset. Selv om du har sett 1000 ganger at svaner er hvite, så kan du ikke ut fra dette slutte hva svane nummer 1001 har for farge. Dersom det viser seg at denne neste svanen faktisk er svart (det finnes visstnok svarte svaner i Australia, til logiske pedagogers store glede), så har du falsifisert allmennutsagnet «alle svaner er hvite» og slik brakt den sikre kunnskapen i verden et lite stykke fremover. For bare ved å påvise feil økes sikkerheten i følge de mest beinharde falsifikasjonistene. I alminnelig, folkelig erfaring, frigjort fra vitenskapsteoretisk ferniss, blir dette omtrent som følger: Viser noe seg ikke å holde stikk eller ikke fungere i praksis, så har det heller ikke livets rett.

 

Har dette noe med politikk og sykehusdrift å gjøre? Litt har det faktisk det, selv om tidsdimensjonen alltid skaper krøll i slike historisk-empiriske vurderinger. Hva langtidseffekten av OUS-fusjonen vil bli, vet ingen ennå (digresjon: Den tidligere kinesiske utenriksminister fra Mao Zedongs tid, Chou Enlai, ble engang spurt om hvordan han vurderte resultatene av den franske revolusjon og sa da, etter å ha tenkt seg om, at det ennå var for tidlig å si…), men hvordan har resultatene vært hittil? Er det fusjonerte sykehuset blitt bedre? Svaret avhenger av hvem man spør, men helseministeren, direktør Helse Sørøst og hennes sjefskollega i OUS er samstemmige om at ”det går likar no”.

 

Avisene, radio og TV formidler et annet budskap (omsider, legger jeg til for egen regning) der bekymringsmeldingene fra de ansatte kommer tett som hagl. Dessuten viser det seg nå at flere fremtredende leger – faglige ledere innen sine respektive disipliner – har sagt opp i protest mot det de oppfatter som skadelige effekter av sammenslåingen, ikke bare for de ansatte, men fremfor alt for pasientene. Til dette svarer de administrative sjefene omtrent som følger: ”Fint at noen sier opp, da blir det færre ansatte ved OUS, hvilket er en viktig del av innsparingsplanen.” For antallet ansatte skal og må ned, ellers kan ikke utgiftene reduseres.

 

Hvem skal man tro på? Enhver får gjøre seg opp sin egen mening om saken, selvsagt, men mitt råd er enkelt: Man skal tro mest på dem som står midt i fagligheten, på dem som gjør det til sin livsoppgave å utføre så godt råd er den jobben de er utdannet for og siden har trent på, snarere enn på de profesjonelle sjefene. De sistnevnte har ikke sitt hjerte i virksomheten, de fleste av dem er karrierejegere som hopper fra felt til felt ettersom tilfeldighetene og mulighetene byr seg. Det er ikke disse du stoler på om nøden virkelig melder seg, om du selv blir syk, men de andre, de som brenner for det de gjør.

 

Den helt forskjellige virkelighetsoppfatningen som skinner gjennom ledelsens og fagfolkenes beskrivelse av situasjonen, har betydelig informasjonsverdi. Noe som særlig irriterer meg i denne siste saken om erfarne leger som sier opp, er den skuldertrekkende holdningen ledelsen viser: De sier at det kommer nye fagfolk til hele tiden, at det ikke er mangel på søkere til ledige stillinger. Det de imidlertid da påstår, er at dr Hansen er å sidestille med dr Olsen, og der har de alvorlig og grunnleggende feil. Når de beste slutter, går kvaliteten ned, og dette må ikke ansvarlige ledere skjule. Det er jo ikke slik at kvalitet oppstår fordi en nyutdannet begynner å arbeide på Rikshospitalet eller Radiumhospitalet, men omvendt, de nevnte sykehusene er blitt gode fordi mange av legene der har vært faglig dedikerte ildsjeler. Når disse roper «advarsel», burde ledelsen ha anstendighet til å lytte og ikke feie deres mening til side som uviktig og endringsuvillig, som bakstreversk og gammeldags. Kompromisser man på kvaliteten, og det er det man nå gjør etter ledende fagfolks mening, så får det ugreie konsekvenser etter hvert, og ingen spinndoktor-virksomhet kan endre på dette. Det er gode leger, sykepleiere og andre fagfolk som skaper medisinsk kvalitet, ikke administratorer og kommunikasjonsdirektører.

 

Det er naturligvis ikke vond vilje som ligger til grunn for den uheldige utviklingen, men jeg tror vi kan identifisere enkelte tankemessige systemfeil som må bære skylden. I alle fall noen av disse har med de styrendes iboende politiske reflekser å gjøre, og da tenker jeg ikke bare på den ovenfor nevnte uviljen mot å erkjenne at en del nøkkelpersoner er viktigere enn andre i driften av en høyspesialisert virksomhet som OUS.

 

Man hører tidt som forsvar for det nåværende systemet at man bruker så og så mye mer penger på helse nå enn før. Utregningsmåten er omstridt, det er ingen enkel sak å avgjøre hva som skal tas med og hva som skal holdes utenfor i slike kalkyler. Riktig utført korreksjon for norsk kostnadsnivå og bosetningsmønster er heller ikke trivielt når man sammenligner land og land imellom. Men selve pengefokus, konsentrasjonen om budsjetter (som alltid i praksis er en for sent utført fremskrivning av fjorårets driftsresultat minus et prosentuelt innsparingskrav, intet annet) og deretter på månedlig budsjettkontroll under en tilsynelatende uendelig serie av møter (aldri har jeg sett et overslag over hva disse møtene koster, men småpenger er det ikke, særlig ikke om redusert produktivitet regnes inn) sliter mer på effektiviteten og moralen enn det sykehustoppene skjønner. Man driver liksomkapitalisme (ingen klinikk går jo konkurs, selv ikke etter år med overskridelser), mens fagfolkene strever med å holde seg fast i sin medisinske virkelighet. For det er denne som tross alt er den primære på et sykehus, selv om det snakkes lite om den ovenfra, og noen må faktisk gjøre arbeidet.

 

Dessuten er det slik at mer og mer kan gjøres for flere og flere syke, også i livets sluttfase. Jeg har aldri opplevd ledende politikere, helseministeren for eksempel, stå fram på TV og si klart at «denne type livreddende eller livsforlengende behandling har vi ikke råd til». Da gjemmer de seg bak utvalg og fagfolk, i verste fall bak en statssekretær, mens ministeren selv bare unntaksvis, om mediepresset blir uutholdelig, griper inn utenfra som en Deus ex machina og sier at «selvfølgelig, her har fagfolkene misforstått», og viser så storsinn og generøsitet mot enkeltmennesket som mediene har løftet fram. Men når TV-kameraene er slått av og journalistene gått hjem, da står fagmiljøene igjen med enda et krav som skal innpasses i samme utgiftsrammer som før.

 

Ofte snakkes det om at dette eller hint er et ledelsesansvar i sykehus-Norge og man «tar grep» for å styrke ledelsen. I praksis kan det bety at en eller annen «profesjonell leder» (etter Kennans oppfatning om ledelse som en faguavhengig disiplin; teorien er gammel, men lever i beste velgående i det halvstatlige Norge) settes inn, men oftest bare pøser man på med flere «lederassistenter». Jeg har aldri sett i praksis at dette har god effekt, men vil jo ikke utelukke at så kan ha skjedd et eller annet sted en eller annen gang; helt kontraintuitivt virker det ikke. For de medisinske fagfolkene representerer imidlertid de nye assistentene (ofte nyutdannede fra BI, hungrige etter å merittere seg for fremtidige lederjobber) enda et glavalag mellom fag og økonomisk beslutningsnivå. Slik økes avstandene og fremmedgjøringen i systemet. De administrative lederne beskyttes ytterligere mot kontakt med fagfolkene som kan være plagsomt kritiske, og som i alle fall ikke tar bølgen for nyordningene.

 

Det er noe grunnleggende leninistisk over et slikt topptungt system med stadig mer tallrike og isolerte lederkadre. Utviklingen illustrerer på en skremmende måte fusjonen mellom en styringsvillig venstreside og bedriftsøkonomisk motetenkning i norske offentlige institusjoner (se også ”Den store syntesen”). Kravet om at fagfolkene skal vise offentlig lydighet overfor ledelsen, er klart uttalt og mange føler det på kroppen. Legg derfor merke til at det nesten bare er tillitsvalgte som tør uttale seg kritisk i media; disse nyter en beskyttelse som ingen andre har, og risikerer følgelig i mindre grad å få smake pisken. Som andre leninistisk drevne institusjoner (streng sentralisme, rigide kommandolinjer) blir effektiviteten mindre etter hvert, friksjonen øker og selv enkle ting tar tid. Til og med unge kolleger med beskjeden erfaringsbakgrunn merker dette og blir frustrerte over at praksis avviker så markant fra retorikken («vi skal skape Nordeuropas beste sykehus både hva gjelder behandling og forskning!») de har fått høre.

 

For å runde av og komme tilbake til utgangspunktet, så ligger innflettet i ovenstående poenger en rørende overtro på at større er bedre; slår man sammen små enheter, så får man stordriftsfordeler og effektivisering nærmest automatisk. Det er noe trettende ved misoppfatningen, noe dypt uhistorisk (både på nasjonalt og internasjonalt plan); den er ikke sjarmerende. Ikke desto mindre må man igjen og igjen høre på denne utopiske argumentasjonen, og de siste ti årene er det altså sykehusene som har befunnet seg midt i trådkorset. At praksis – jamfør blant meget annet organiseringen av samfunnet i gamle Sovjetunionen – viser at store enheter bygget opp i henhold til såkalt «rasjonell og sentral planlegging» er tungdrevne inntil friksjonsstopp, både økonomisk og faglig, later ikke til å plage den nye generasjonen av styringskåte ledere.

 

Jeg vet ikke hva man kan gjøre med saken annet enn å prøve å si fra igjen og igjen, noe som ikke ser ut til å nytte. Det er trist at evnen til å lære av erfaringer er så begrenset som den er, men slik er antagelig politikkens vesen. Man får vel justere ambisjonsnivået etter virkeligheten også på dette feltet, som flere av OUS’ beste folk nå gjør ved å «stemme med føttene». Men sannelig er det leit at de ser seg nødt til å velge en slik utvei. Og enda mer leit er det at den politiske ledelsen ikke innser alvoret i situasjonen.