Gjentatte feilgrep førte til en av de største medisinske skandalene i britisk historie. Nå lover helseminister Sajid Javid pårørte familier at ansatte i den nasjonale helsetjenesten NHS skal holdes ansvarlig.

Det pågår nå omfattende etterforskning av Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, og et tragisk og sjokkerende bilde av forholdene, som skyldes gjentatte feilgrep over flere tiår, er i ferd med å avtegne seg.

Det var jordmoren Donna Ockenden’s uavhengige innsats som førte til avsløringene.

The inquiry found that at least 201 babies would have survived with better care, including 131 stillbirths and 70 neonatal deaths. Nine mothers died as a result of poor care and 94 children suffered avoidable brain damage.

Politiet i West Mercia jobber nå med påtalemyndighetene og vurderer å opprette kriminalsak mot de involverte. Javid sier ifølge The Times at «individene som er ansvarlige for disse alvorlige og gjentatte feilgrepene vil bli holdt ansvarlig».

Etterforskningen som kalles Operation Lincoln undersøker nå 600 saker knyttet til denne stiftelsen underlagt det offentlige helsevesenet. Javid sier at flere i ledende stillinger allerede er fjernet fra sine stillinger.

– A number of people who were working at the trust at the time of the incidents have been suspended or struck off from the professional register, and members of senior management have also been removed from their posts.

Han beskriver en situasjon hvor viktig klinisk informasjon ble registrert på Post it-lapper, som senere havnet i søpla med tragiske konsekvenser for et nyfødt barn.

I flere tilfeller ble mødre beskyldt for å være ansvarlige for at deres nyfødte barn døde. Dette viser Ockenden’s etterforskning .

Ockenden’s report identified 1,592 incidents of poor care during “two decades of repeated failures”, including cases where mothers were blamed for their own deaths. Ockenden, the senior midwife who led the five-year investigation, said it was “astounding” that the trust’s appalling maternity care went unchallenged for so long.

Undersøkelsene avslørte at flere eksterne organisasjoner, inkludert det nasjonale NHS-byråkratiet, forsømte sine grunnleggende plikter om å sørge for at sykehusene tok vare på sine pasienter.

Instead of investigating serious incidents or learning from mistakes, Ockenden said the trust tended “to blame mothers … in some cases even for their own deaths.” Her report calls for immediate “systemic change” across the NHS, including funding to relieve pressure on understaffed maternity units.

Den endelige Ockenden-rapporten identifiserte 1592 tilfeller hvor mødre eller spebarn opplevde dødsfall som kunne ha vært unngått, eller ble påført handikap eller traumer. Mer enn hundre av hendelsene involverer familier som har opplevd å miste mer enn ett barn under stiftelsens omsorg.

Blant annet ble kvinner tvunget til å gjennomføre naturlige fødsler mot sin vilje, siden dette var den gjeldende ideologien. Dette førte i flere tilfeller til skader på fosterets hodeskaller og brudd på andre ben hos de nyfødte.

Underbemanning får en stor del av skylden.

The reasons for these failures are clear. There were not enough staff, there was a lack of ongoing training, there was a lack of effective investigation and governance at the trust and a culture of not listening to the families involved.

What is astounding is that for more than two decades these issues have not been challenged internally and the trust was not held to account by external bodies.

Ockenden har foreslått 15 anbefalinger for umiddelbar og essensiell handling for å forhindre flere dødsfall, blant annet bedre vaktordninger og bedre utdannelse av jordmødre, samt obligatorisk og øyeblikkelig etterforskning av alle tilfeller hvor en fødende mor dør.

– The legacy of this review should be a maternity service across England that is appropriately funded, well-staffed, trained, motivated and compassionate and willing to learn from failings in care, sier Ockenden.

Tidligere helseminister Jeremy Hunt bestilte etterforskningen i 2017. Han sier nå at tallene er mye verre enn han kunne forestille seg, og at «det er utilgivelig at så mange liv har blitt ødelagt fordi de samme feilene ble gjentatt».

– We have heard the same themes in maternity scandals again and again: an obsession with ‘normal birth’ that puts ideology above safety, and a toxic blame culture that forces staff to close ranks and attempt to silence bereaved families rather than openly learn from mistakes.

Advokater som representerer de pårørte familiene sier at Shrewsbury and Telford fortsatt ikke har lært av sine feilgrep.

Karen Cathcart, a clinical negligence partner at Devonshires Claims, said: “This is just the tip of the iceberg. From the explosion of cases we have seen, it seems to me that it is simply unsafe to have a baby in this country.”

NHS staff behind deaths of 201 babies will be held to account, says Javid 

Kjøp Paul Grøtvedts bok her!

Vi i Document ønsker å legge til rette for en interessant og høvisk debatt om sakene som vi skriver om. Vennligst les våre retningslinjer for debattskikk før du deltar.